杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
杭政办函〔2009〕403号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年十二月三十一日
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）规定病种门诊医疗费用；
（三）住院医疗费用；
（四）购药费用；
（五）其他医疗费用。
四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
（一）医疗机构扩大规模的；
（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他需要调整预算额度的事项。
十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
刍议不安抗辩权制度在商品房预售纠纷中的适用
孙随勤
我国房地产市场起步较晚，相应的法律、法规尚不健全，商品房预售有许多不确定的因素，预售方和预购方均面临较大的风险。允许作为无过错的预购方在自己的权利受到侵害时，适时行使不安抗辩权，中止合同履行，直至解除合同，是其寻求自我保护和自我救济的有效手段。同时，不安抗辩权作为先履行方特有的一项权利，也可能为一些不法分子获取非法利益所利用。其行使应当具有严格的条件。
一、不安抗辩权制度在商品房预售纠纷中的适用条件
（一）必须存在于依法订立并生效的商品房预售合同中
只有有效合同才受法律保护，才对双方当事人具有法律约束力。商品房预售合同是否有效，除了要审查预售方是否取得预售资格，即是否取得土地使用权证、建筑规划许可证、预售许可证外，还要审查合同内容是否真实、合法，有没有损害国家利益、公共利益和他人利益。在审判实践中，遇到诸如预售方缺少“三证”中的一证，有关部门同意补办，事实上已投入资金总额25％以上的情况，该类合同仍应作为有效合同对待。
不安抗辩权须在有效的双务合同中才能行使。商品房预售合同是双务合同，这是勿庸置疑的。预购方取得预定房屋的权利，同时预售方取得收取预付款的权利。只有在双务合同中，才可能存在一方履行义务而对方不履行义务、致使一方的合法权益受到侵害的情况，而在单务合同和不完全的双务合同中均不能行使不安抗辩权。
（二）不安抗辩权存在于履行义务有先后之分的预售合同中
审判实践中，遇到的商品房预售合同都是异时履行，即预售方依法先享受权利，后履行义务；预购方先履行义务，后享受权利。不安抗辩权只存在于异时履行的预售合同中，同时履行的情况不能行使不安抗辩权，不安抗辩权的行使权主要掌握在作为先履行义务方的预购方手中。预购方的债务已到期的，应当履行，如履行期限未届至，预购方可以决定是否暂时停止履行的准备，但不能称之为停止履行。
（三）预购方有确切证据证明预售方在合同成立后丧失或可能丧失履行交房等义务
1、预售方丧失或可能丧失履行交房义务的能力。财产显著减少是丧失履行合同义务能力的首要原因。在预售过程中导致预售方财产显著减少，难以正常履行合同的原因是多方面的。主观原因是预售方丧失信誉、乘建筑材料价格上扬、为牟取暴利，将原应交付给预购方的房屋转卖他人，或私自改变原定的房屋结构，偷工减料，缩小房屋面积，或在建筑材料价格下浮时，改变图纸，恶意扩大房屋面积，强迫预购方接受，或收取的预售房款不用于建房，迟迟不开工。预售方不能履行交付房屋的还有客观原因，诸如自然灾害如台风、地震等不可抗力的因素，国家行为如法律、政策的改变及地方政府对某一特定区域的规划变更等的情势变更因素。这些因素的存在均使合同不能正常履行。当然，如果预售方财产状况明显恶化，但对预购方仍有交房的履行能力，则预购方仍不能行使不安抗辩权。
2、预售方不具备履行义务能力的事实发生在合同成立后的履行期限内。我国《合同法》并没有规定后履行方丧失或可能丧失履行能力应发生在何时，但笔者认为应发生在合同成立之后。就商品房预售纠纷来说，预购方若在与预售方签订合同前，就已知道预售方不具备履行交付房屋的能力，他可能会拒签合同，这时就是没有不安抗辩权也能保护自己的利益，如其明知预售方没有履行交房能力仍与之签订合同，则无行使不安抗辩权寻求保护的必要。如果其在签订合同之前不知预售方无履行义务能力，签订合同之后才发现，为维护无过错方的利益，其应享有不安抗辩权。合同的履行期限，应自预售合同所约定的义务开始履行之日起至截止履行日期止。
3、预购方对预售方履行不能的事实，负有举证责任。为防止不安抗辩权的滥用，防止预购方借口预售方不能履行合同行使不安抗辩权而中止履行自己本应先履行的义务，预购方必须举出预售方履行不能的确切证据，而不能凭自己的主观猜测，如果预购方不能举证或举证有误，应承担擅自中止合同履行的违约责任。同时，预购方行使不安抗辩权中止履行合同后，应及时通知预售方。虽然预购方行使不安抗辩权勿需获得预售方的同意，但是为了使预售方能采取相应的措施，预购方必须及时通知对方。如果预售方在合理的期限内为履行合同提供了相应的担保，则预购方应恢复履行支付房款的义务，不得行使不安抗辩权；如果预售方虽未提供担保，但经过努力恢复了履行能力，预购方也应恢复履行合同。
二、不安抗辩权制度在商品房预售纠纷中适用的后果
1、中止合同的履行。不安抗辩权的行使目的，在于排除合同成立以后，因后履行一方当事人不履行债务而给先履行一方当事人带来的不公平后果，当可能造成这种不公平后果的因素被清除后，则不安抗诉归于消灭，双方仍应继续履行原有合同。因此，不安抗辩权的行使产生的是暂时中止合同履行的法律效力。预购方在行使不安抗辩权时，只是预见对方可能将不履行，而对方尚未毁约，预购方亦只能暂时中止履行自己的付款义务，而不能直接解除合同。预购方在有权中止合同履行的同时，应及时通知对方，并给预售方合理的期限，使其恢复履行能力或提供适当的担保，这个合理期限以不超过30天为宜，通知的方式可以是口头的或是书面的。在合理期限内，预售方未提供担保也未恢复履行能力，要求预购房履行合同，预购方可予以拒绝。在预售方应预购方要求在合理期限内提供了担保，则不安抗辩权消灭，预购方应继续履行合同。
2、解除合同和赔偿损失。预售方在接到中止履行的通知后，不提供担保或者提供的担保不适当，预购方可以解除合同，并可基于合同法关于预期违约的规定追究购售方的违约责任。我国不安抗辩权制度在赋予先履行方解约权的同时，并没有规定先履行方可以请求损害赔偿，这是一大缺憾，侵害了先履行方的合法权益，笔者认为应当赋予先履行方损害赔偿请求权，表现在商品房预售纠纷中，预购方的损害赔偿额应以预售方默示不履行交房等义务时的价格标准计算。
应当注意的是不安抗辩权的成立无须对方当事人主观上是否存在过错，而造成预售方不能履行原因有很多，有违约的情形，也有情势变更的情形，因此在审判实践中还应注意根据实际情况变更合同的有关内容，排除不公平的结果，从而平衡双方当事人的利益，以维护法律关系的稳定性，不能因预售方在对自明显不利的情况不同意提供担保就机械地一概解除合同。
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